Aanvraag voorstel RIZIV-contract

In de praktijk

Als u in 2016 en 2017 actief was, is het bedrag van (2x) € 500 geldig voor uw prestaties voor 2016 en 2017.

Het eerste wat u moet doen is een RIZIV-contract ondertekenen. Het enigste dat u hiervoor moet doen is het onderstaande formulier invullen. Wanneer dit gebeurd is sturen wij u het contract en de RIZIV formulieren op voor de prestaties van 2016 en 2017.

Nadien moet u ons het contract en de formulieren ingevuld en getekend terug bezorgen, samen met een bewijs van uw sociale kas van 2016 en 2017.

Zodra u het contract ondertekent, zetten wij alles in gang om uw aanvraag elk jaar op te volgen.

U kunt uw grijze aanvraagformulier voor de jaren 2016 en 2017 hier downloaden. Nadat u hieronder het contractvoorstel heeft ingevuld, kunt u deze afprinten, invullen en naar ons terugsturen. Wij zorgen er dan voor dat u de tussenkomst voor deze jaren ontvangt.

Verzekeringsnemer

   

Echtgenoot of partner

   

Privéadres


Beroepsadres (indien anders dan privéadres)


Geconventioneerd


Statuut




Product

RIZIV-contract met solidariteit  
Wenst u persoonlijke stortingen, die fiscaal aftrekbaar zijn, op dit contract te doen ?      

Indien ja, hoeveel denkt u te storten?     euro (zonder verplichting)



Velden met een * zijn verplicht

 




Curalia respecteert uw privacy. Uw gegevens, vermeld op dit formulier, worden opgenomen in ons bestand om u te informeren over onze diensten en aanbiedingen. U hebt inzage- en correctierecht.